工程名称：湘樟小区2#栋编号:
| 致:岳阳贝特建设监理有限公司 （监理单位） 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件). 现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位: 屋面保温 请予以审核. 附件: 样品名称：XPS挤塑聚苯XPS挤塑聚苯板 厂家：长沙长红医疗器械有限公司 规格型号：1800*600*50mm 数量：1组 以上材料经我项目经理部自检，符合国家有关材料标准，自检合格。 项 目 经 理: 施工单位(章): 年月日 |
| 审查意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位. 总/专业监理工程师: 监 理 项 目 部(章): 年月日 |
湘质监统编
见证取样送检委托书 施2002-31
工程名称：湘樟小区2#栋 年月日
| 产品名称： XPS挤塑聚苯XPS挤塑聚苯板 | 试验项目：常规试验 | |||||||
| 规格型号 | 1800*600*50mm | |||||||
| 出厂批（炉、编）号 | / | |||||||
| 进场批量（吨、个、件、） | 1000块 | |||||||
| 有无出场质量证明书 | 有 | |||||||
| 出厂质量等级 | 合格 | |||||||
| 出厂日期 | ||||||||
| 生产厂名 | 长沙长红医疗器械有限公司 | |||||||
| 供应商名 | 长沙卢浮宫建材有限公司 | |||||||
| 样品编号 | / | |||||||
| 代表部位（层次、轴线） | 屋面 | |||||||
| 样品重量 | / | |||||||
| 样品单件数 | 1组 | |||||||
